Axialif is een afkorting voor Transaxiale ALIF. Transaxiaal betekent dat de procedure plaatsvindt via een as loodrecht op de tussenwervelschijf. ALIF is een afkorting voor Anterior Lumbar Interbody Fusion (vastzetten van lendenwervels via een benadering van voren uit). Het is een volledig nieuwe benadering voor een vanouds bekende operatie. Een benadering die in vergelijking met de bestaande technieken zeer veel minder ingrijpend is. Er hoeven nauwelijks weefsels te worden beschadigd en ook wordt de normale anatomie van de rug niet veranderd of aangedaan.
De transaxiale route kan gebruikt worden bij vrijwel alle patiënten bij wie een fixatie van de onderste wervel aan het sacrum (heiligbeen) wordt overwogen. Meestal zijn dit patiënten met rugpijn op basis van een "versleten tussenwervelschijf" (discopathie). In de tekst over rugpijn wordt dit nader uitgelegd. De operatie is ook geschikt voor patiënten die in aanmerking komen voor inbrengen van een kunstdiscus. De indicaties zijn vrijwel gelijk en het vastzetten is bovendien meer geschikt voor patiënten die ook nog problemen hebben aan de kleine gewrichten tussen de wervelbogen, de facetgewrichten.
De lendenwervelkolom (lumbale wervelkolom) bestaat uit 5 wervels. Onder de lendenwervelkolom zit het heiligbeen (sacrum). Bij sommige mensen (ongeveer 10%) zijn er variaties. Daarbij kan de 5e lendenwervel met het heiligbeen versmolten zijn (sacralisatie) of er kan juist een losse eerste heiligbeenwervel zijn (lumbalisatie). Deze variaties hebben geen enkele bijzondere betekenis, ze zijn alleen van belang bij het tellen, de oriëntatie en de naamgeving. We kunnen dus tegenkomen: L5/S1 maar ook L4/S1 of L6/S1.
|
|
| Onderste wervels met heiligbeen | Voorkant van het heiligbeen. De veilige zone voor de toegang bevindt zich tussen de gaten. |
|
|
| Lengtedoorsnede. De zwarte streep is de uiteindelijke positie van de schroef. | Lengtedoorsnede. De procedure vindt langs de rode lijn plaats. Duidelijk is de vetlaag voor het heiligbeen te zien. |
Aan de voorzijde van het heiligbeen bevinden zich geen bijzondere structuren. De grote bloedvaten splitsen zich op boven het niveau van de tussenwervelschijf. Tussen heiligbeen en endeldarm (rectum) bevindt zich een laag vet met een gemiddelde dikte van 1,7 cm. Er is dus een veilig traject om een toegang te maken naar een punt van waaruit het midden van de tussenwervelschijf kan worden benaderd. Door de hoek waaronder het heiligbeen afloopt ligt dit punt ongeveer 2 à 3 cm onder de tussenwervelschijf.
 |
| De grote bloedvaten (hier zijn alleen de aders afgebeeld, maar er zijn ook nog slagaders die ongeveer met de aders gelijk lopen) splitsen zich boven de tussenwervelruimte. De rode streep geeft de route voor de toegang aan, ruim binnen een veilige zone. |
Het vastzetten van twee wervels aan elkaar, de spondylodese, kan op ieder niveau en met ieder aantal wervels in de hele wervelkolom plaatsvinden, dus van achterhoofd tot stuitje. De meest voorkomende niveaus zijn de nekwervels en de wervels onder in de rug, de lumbale wervels. Het onderste segment waar nog een tussenwervelschijf zit noemen we het niveau L5/S1 of het lumbosacrale segment. Om de vijfde wervel aan het heiligbeen (sacrum) vast te zetten waren er tot nu toe in principe drie technieken beschikbaar:
van voren uit. Hierbij wordt via de buik achter het buikvlies langs een toegang gemaakt naar de voorkant of voorzijkant van de wervelkolom. Via deze benadering wordt de tussenwervelschijf er zo goed mogelijk uitgehaald en vervolgens wordt de ruimte opgevuld met bot of een cage (kooitje) gevuld met bot. Deze cage kan gemaakt zijn van titanium, koolstof of een speciale kunststof (PEEK). Er kunnen al dan niet schroeven aan te pas komen. Het is de bedoeling dat hierdoor de wervels aan elkaar vastgroeien, een proces dat 2 tot 3 maanden in beslag neemt.
van achteren uit. Bij deze operatie kunnen schroeven worden ingebracht in de boogvoetjes van de wervel en het heiligbeen, die met staven worden verbonden. Meestal wordt ook wat bot langs de wervelbogen gelegd om de aangroei te bevorderen. Langs deze achterste benadering is het ook mogelijk om de tussenwervelschijf te verwijderen (zoals bij een herniaoperatie) waarna de ruimte kan worden opgevuld met cages en/of bot. Er zijn vele systemen voor deze operatie op de markt. Ze doen nauwelijks voor elkaar onder en het hangt meer van de voorkeur van de operateur af welk systeem gebruikt wordt.
gecombineerde benadering. Sommige operateurs geven de voorkeur aan het vastzetten van de wervels zowel van voren als van achteren (de circumferente of 360° spondylodese). Het is natuurlijk de meest zekere methode om het doel te bereiken, maar wel een behoorlijk grote en langdurige ingreep.
De transaxiale benadering is een route die tot voor kort voor geen enkele ingreep gebruikt werd. De bekendheid met de plaatselijke anatomie is dan ook niet groot. In de meeste gewone anatomie atlassen wordt de anatomie vóór het heiligbeen nauwelijks beschreven. Inmiddels is bekend dat er een veilig route is met een breedte van ongeveer 2,5 cm tot iets onder de tussenwervelschijf, mits een nauw contact met het heiligbeen wordt behouden.
 |
 |
| Ligging van de patiënt tijdens de ingreep. | Langzaam omhoog tasten met het stompe instrument tot de ideale positie bereikt is. |
De ingang is een snee van ongeveer 3 cm over het staartbeentje. De beste plaats wordt onder doorlichting bepaald. Feitelijk gaat men daarna naast het staartbeentje naar binnen. Na het perforeren van de spierfascie die hier aanhecht komt men al direct in de ruimte voor het heiligbeen. Dan wordt onder doorlichting eerst een stomp instrument langs het bot omhoog gebracht tot een positie die zich ongeveer midden onder de tussenwervelruimte bevindt en liefst loodrecht daarop (zie animatie). Afhankelijk van de anatomie lukt dit niet altijd even goed. Sommige mensen hebben een erg steil of juist sterk gekromd staartbeen. Wanneer onder doorlichting in twee richtingen blijkt dat de route goed is, wordt een scherpe pen van ongeveer 3 mm dikte omhoog geslagen tot in de tussenwervelschijf. Als deze goed zit is de route bepaald en kan er wat dat betreft niets meer veranderen.
 |
 |
| Met een krabbertje van geheugenmetaal in verschillende lengtes kan de tussenwervelschijf worden uitgeruimd. | Voor de botaangroei is van belang dat de dekplaten worden schoongekrabd. |
Over deze pen heen worden verwijdingbuizen geschoven met een stompe punt, zodat een 10mm werkkanaal in het heiligbeen kan worden ingebracht. Hierdoor wordt een gat geboord tot aan de tussenwervelschijf. We hebben nu een toegang via welke de tussenwervelruimte kan worden leeggeruimd. Dit gebeurt met een soort metalen lusje van diverse afmetingen en staalborsteltjes (zie animatie). Het is van belang dat de dekplaten worden afgekrabd om de botaangroei mogelijk te maken. Wanneer dat zo goed mogelijk gebeurd is en er geen materiaal meer terug komt, wordt de ruimte opgevuld met een substantie die de aangroei van de twee wervels aan elkaar mogelijk maakt (zie animatie). Dit is vaak een product dat gemaakt is van bot en dat vermengd wordt met eigen beenmerg. Daarna wordt een gat tot halverwege de vijfde lendenwervel geboord (zie animatie).
Na het meten van de gewenste schroeflengte moet nu het werkkanaal worden gewisseld om de dikkere schroef te kunnen plaatsen. Als dat gebeurd is kan de schroef worden ingebracht. Deze schroef heeft de bijzondere eigenschap dat de spoed (aantal windingen) van de twee helften niet helemaal gelijk is. Dat heeft tot gevolg dat bij het indraaien de twee wervels iets uit elkaar worden geduwd (distractie), waardoor de uittredende zenuwen iets meer ruimte krijgen. Dit is overigens niet altijd nodig.
De hele procedure duurt ongeveer 40 minuten. Na afloop resteert slechts een klein wondje dat inwendig wordt gehecht.
U kunt een hier een filmclip bekijken van de echte operatie (alleen voor breedband internet)
Het is voor patiënten prettig als vóór de operatie de darm wordt leeg gemaakt. Om de operatie te vergemakkelijken is dit niet strikt nodig, maar daarna heeft men er wel wat gemak van. Verder is er geen bijzondere voorbereiding.
Na de operatie kunnen de patiënten snel uit bed en naar huis. Pijnklachten vallen erg mee en lijken het meest op die na een schop onder het achterste. Omdat het allemaal zo snel gaat vergeet men wel eens dat het toch wel degelijk om een echte vastzet - operatie gaat, en dat het belangrijk is daar terdege rekening mee te houden. Dus zeker de eerste tijd geen sport, niet tillen, niet belasten en bukken vermijden. Bij de eerste controle wordt een foto gemaakt die eventueel al wat aangroei kan laten zien.
 |
 |
 |
| Foto na de operatie in voor-achterwaartse richting. Merk op dat de schroef iets scheef staat. Dit komt door de benadering van opzij van het staartbeen, maar is ook een gewenste stand. Zo wordt draaiing van de twee wervels om de schroef voorkomen. | Foto na de operatie in zijdelingse richting. Merk de botontwikkeling op in de tussenwervelruimte naast de schroef. | Op deze CT-scan (na een jaar) is duidelijk de versmelting van de wervel aan het heiligbeen te zien. De schroef is helemaal in het bot opgenomen. |
Recent is het mogelijk geworden om, na het verwijderen van de tussenwervelschijf, een soort siliconen kunstdiscus in te brengen, zodat het segment beweeglijk blijft in plaats van aan elkaar vast te groeien. De techniek van het plaatsen van siliconenkussentjes wordt al veel langer toegepast. Daarbij worden vanuit de zijkant of de voorkant de kussentjes in de tussenwervelruimte ingebracht. Een groot nadeel is, dat het vrijwel onmogelijk is de opening te sluiten, zodat veel van deze kussentjes er door dezelfde opening weer uit schieten. De techniek is daarom min of meer verlaten.
Bij de PNR (Percutaneous Nucleus Replacement = vervanging van de kern via een kleine snee in de huid) die langs de transaxiale weg wordt ingebracht blijft de buitenste ring van de tussenwervelschijf intact omdat van onderen af alleen de kern wordt verwijderd. De techniek lijkt sterk op de Axialif, alleen is het instrumentarium wel wat anders. Na het verwijderen van de kern van de discus wordt een staaf met een samengevallen kunststof netje opgevoerd. De wervels kunnen dan nog iets uit elkaar geduwd worden (distractie) waarna met een siliconenspuit het netje wordt gevuld zodat dit zich ontplooit. Als de siliconenmassa gestold is kan het netje met inhoud letterlijk nergens meer heen.
Deze techniek is alleen zinvol bij patiënten bij wie de tussenwervelschijf niet is samengevallen en bij wie een discushoogte van tenminste 70% resteert. Voorlopig wordt de ingreep alleen in het kader van een studie met een streng protocol uitgevoerd.
 |
 |
 |
| Hierboven een afbeelding van het siliconenkussen tussen de twee ankers. De metalen delen zijn niet met elkaar verbonden. | Röntgenfoto van een siliconenkussen dat enig contrast bevat. Dat de ankers niet helemaal recht zitten maakt niet uit, ze zijn niet met het kussen verbonden en dit zoekt zijn eigen plaats in het midden. | Zijdelingse opname van een PNR in de tussenwervelruimte. |
De operatie kent zeer weinig risico's. Zeker voor een zo nieuwe ingreep is het aantal complicaties zoals dat wereldwijd is opgetreden zeer laag te noemen.
Mogelijke complicaties zijn:
bloeding. Het is natuurlijk altijd mogelijk dat het uit een gescheurd bloedvaatje of uit het bot (vooral wanneer de schroef wat verzonken is) gaat bloeden. Dit is in de regel een onschuldige complicatie die geen specifieke behandeling behoeft.
darmperforatie. Dit is natuurlijk een ernstige complicatie. Wereldwijd is dit op bijna 4000 operaties minder dan 20 keer opgetreden en in de meeste gevallen was het te wijten aan een onvoldoende technische beheersing van de operatie of ongunstige patiëntenselectie. Niettemin is het een reëel risico waar patiënten van op de hoogte dienen te zijn.
infectie. Een risico dat voor iedere operatie geldt. Het risico is laag op grond van de grote afstand van het eigenlijke operatiegebied tot de buitenwereld en de afscherming daarvan.
materiaalproblemen. Overal waar gewerkt wordt met implantaten kan er iets gebeuren als los gaan zitten, breken, verschuiven enz. Ook kan het doel van de operatie (vastgroeien) natuurlijk niet bereikt worden, iets wat met de andere technieken ook nu en dan voorkomt. Eventueel kan de wervel L5 iets over de schroef inzakken, maar dat hoeft geen klachten te geven.
Over het algemeen zijn eventuele complicaties goed te behandelen. Als het echt moet kan de schroef weer verwijderd worden en daarnaast is het altijd nog mogelijk schroeven van achteren toe te voegen als de ene schroef onvoldoende mocht blijken te zijn.
Laatste revisie van deze tekst: juli 2008