Qu'est-ce que c'est AxiALIF™?

Axialif® est la contraction du terme "Axial" et de l'acronyme anglo-saxon "Alif" pour « fusion lombaire intervertébrale par voie antérieure ».
Cette dernière étant pratiquée perpendiculairement à l'axe de la vertèbre.
Le résultat étant la solidarisation des deux corps vertébraux via une approche antérieure.
Axialif® permet ainsi la combinaison d’une approche originale avec une intervention [classique].
Comparée aux autres approches habituelles, Axialif®, de par sa nature minimale-invasive, épargne les tissus et respecte l'anatomie du rachis.

Pour qui?

L'approche trans-axiale convient à la grande majorité des patients tant que cela concerne la fixation de la dernière lombaire au sacrum.
De manière générale, il s'agit de patients victimes de maux de dos ; ceux-ci étant provoqués par la dégénérescence d'un disque vertébral appelée la discopathie.
Cette dernière n'étant évidemment pas la cause essentielle des maux de dos, Axialif® s'adresse alors surtout aux patients dont les maux sont originaires des facettes entre les corps vertébraux.

Le mal de dos

Le mal de dos est un symptôme très répandu dans la population. Le coût prohibitif des traitements conjugués à de nombreux jours d'arrêt de travail sont rédhibitoires. La recherche d'informations sur internet permettra, certes, un accès à d'innombrables sites mais dont la qualité est discutable ainsi que parfois radicalement divergents.
Pour la personne impliquée, il est souvent impossible de trouver son chemin dans ce dédale d'informations. Les consultations liées à la colonne, le pelvien ou la jonction entre les deux sont souvent mal interprétées et mènent donc à des examens fantaisistes puis à de vagues diagnostics tels que :"syndrome de tension myosite" ou "syndrome sacro-iliaque", ou parfois même "instabilité pelvienne", etc.
Ces diagnostics favorisent alors la prescription d'innombrables traitements dont l'efficacité n'a d'égale que la pertinence...

Il nous appartient ici de clarifier certains points. Il existe plusieurs classifications des maux de dos. Une distinction peut être faite entre des maux ponctuels et chroniques, diffus et localisés ou traitables et intraitables, etc. Etablir ces distinctions est difficile car ces différents caractères ont tendance à se chevaucher.

Anatomie

La partie lombaire de la colonne est constituée de 5 corps vertébraux aboutissant dessous sur le sacrum. Des variations existent chez certains individus (+/-10% de la population), la cinquième et dernière lombaire est fusionnée avec le sacrum (on parle alors de "sacralisation") et inversement, le premier corps du sacrum peut être individualisé (lombalisation). Ces anomalies n'ont aucune incidence particulière, elles n'ont d'importance que dans l'orientation de l'approche. Si l’on devait nommer ces segments, nous pouvons déterminer : L5/S1 mais aussi L4/S1 ou bien même L6/S1

Partie lombaire et sacrum.	Face antérieure du sacrum; la zone inoffensive pour une approche idéale se situe entre les orifices.
Représentation en coupe sagittale. Le trait noir représente la position finale de la vis Axialif®.	Vue sagittale: La procédure suit l'axe symbolisé par le trait rouge. La couche lipidique devant le sacrum est clairement visible.

Sur la surface antérieure du sacrum ne repose aucun tissu significatif. Les deux gros vaisseaux sanguins se séparent bien au-dessus du dernier disque lombaire. Entre le sacrum et les intestins réside une couche de tissus graisseux épaisse d'environ 17mm permettant un accès sûr pointant au milieu du disque. Ce point est à environ 2 ou 3 centimètres sous le disque et, dû à l'orientation du sacrum, il est également en dessous du milieu.

Les gros vaisseaux sanguins (ici, seulement les veines sont représentées, les artères leur étant dans la réalité superposées) se séparent au dessus du disque. le trait rouge représente l'axe idéal d'approche.

Changements dans la colonne vertébrale

Le poids des années, la dégénérescence, ou "l'usure" sont des processus naturels qui s'invitent à terme chez tous les êtres humains à des degrés divers. Des degrés très probablement déterminés par la prédisposition génétique ce qui expliquerait pourquoi certaines familles sont particulièrement affectées. L'usure liée à une activité physique ou professionnelle éprouvante a rarement un lien de causalité ; il est cependant vrai que les maux de dos surviennent plus vite lors de certaines activités.
Fumer est notoirement un accélérant de la dégénérescence des disques. Cette dernière débute souvent par une déshydratation du disque. C'est clairement révélé lors d'une IRM ; le disque apparaît noirci étant donné que l'eau éclairci l'image.

A gauche, une IRM de la partie inférieure de la colonne mettant en évidence la coupe centrale. Le disque entre le sacrum et la cinquième lombaire est desséchée, d'apparence noircie et beaucoup moins épaisse. Les zones claires situées sur l'os trahissent une réaction à la dégénérescence décrite par les travaux du Dr Modic et a donné son nom aux "changements Modic" Le disque supérieur a une apparence tout à fait normale. Ceci est classifié comme une discopathie L5/S1.

Types de maux de dos

• Mal de dos aigu. le plus connu d'entre tous, c'est l'apparition soudaine d'une terrible douleur dans le bas du dos survenant en générale sans raison apparente ou après s'être assis dans une position inconfortable. On imagine cependant que la cause réside dans de minuscules altérations des ligaments qui entourant la colonne ou du disque même. La douleur peut être très sévère, mais s’amenuise en général endéans une ou deux semaines. Les analgésiques permettent de soulager la douleur mais ne représentent pas un traitement efficace. Si la douleur persiste et devient chronique, un véritable traitement peut devenir problématique. Parfois une douleur aiguë dans le dos peut irradier la jambe, comme dans le cas d’une hernie discale.

• Maux des dos symptomatiques. ce mal de dos trouve souvent son origine dans une infection, une tumeur, une dégénération sévère ou de maladie rhumatismale.

• Maux de dos quelconques. Ces derniers représentent la grande majorité des cas et certainement aussi les plus compliqués à diagnostiquer, étant donné la difficulté à isoler la cause sous-jacente. Des analyses visuelles telles que par l’IRM ou par le rayon-X ne révèleront en général rien de probant. Les traitements proposés sont alors empiriques ou erronés. Parfois le seul traitement consiste en un programme contraignant le patient à gérer sa douleur plutôt qu’à l’atténuer. 

Fusion du segment lombosacral

La fusion du rachis qui mène à ce que deux vertèbres poussent ensemble, peut être effectuée à n’importe quel niveau et avec n’importe quel nombre de corps vertébraux. Les niveaux les plus fréquents sont les cervicales et les lombaires. Le segment le plus inférieur du rachis ayant un disque intervertébral est appelé la jonction lombosacrée. Trois techniques ont toujours été disponibles pour fusionner ce segment :

• l'approche antérieure: dans cette procédure, un accès est créer par une incision dans l’abdomen inférieur au front ou au côté du segment. Le disque est retirer au mieux possible and l’espace créé est rempli avec de l’os, des cages ou une combinaison. Ces cages peuvent être faites de titan, carbone ou de polymère (PEEK). Ils peuvent éventuellement être supplémentés de vis. L’objectif est la formation d’os ; un procédé qui peut durer de 2 à 3 mois.

• l'approche postérieure: dans cette procédure, des vis sont implantées dans les pédicules des corps vertébraux, connectées par des bâtonnets. On peut appliquer de l’os au long de ces bâtonnets. Il est aussi possible de retirer le disque par cette approche, une chose commune dans les hernies discales. L’espace discale peut alors être rempli avec de l’os ou des cages. Il existe de nombreux systèmes sur le marché ayant des caractéristiques similaires. Cependant, le système utilisé est un choix préférentiel du chirurgien.

• l'approche combinée: certains chirurgiens préfèrent la fusion des deux côtés, la fusion circonférentielle. C’est peut être l’approche la plus radicale, mais c’est certainement une opération majeure.

L'approche transaxiale (AxiALIF™)

L’approche trans-axiale n’a à ce jour pas encore été fort utilisée. Les chirurgiens, à ce niveau, ne sont pas familiers avec l’anatomie locale. Dans les ouvrages de référence, la zone face au sacrum n'est que très peu décrite. Aujourd’hui nous savons qu’il y a un espace sûr d’une largeur de plus ou moins 2.5 cm à un point au dessous de l’espace discale, procurant ainsi un contact avec le sacrum à tout moment. 

Position du patient lors de la procédure.	Procédez lentement vers le haut avec l'instrument mousse jusqu'à ce que la position idéale soit atteinte.

L’accès est une incision de 3 cm dans la ligne médiane au coccyx. L’endroit optimal est déterminé par une fluoroscopie par rayon-X. Puis le fascia directement adjacent au coccyx est foré pour pénétrer dans l'espace pré sacral. Sous fluoroscopie, l'instrument mousse est introduit le long de la surface antérieure du sacrum, suivant la médiane, jusqu'à un point à partir duquel le centre du disque peut être atteint. Selon l'anatomie du patient, cette phase peut parfois s'avérer difficile. Certains patients on un sacrum très incliné, chez d'autres, plutôt recourbé. Quand la fluoroscopie effectuée sur deux plans confirme une position correcte, un guide métallique épais de 3mm et pointu est introduit jusqu'au disque. Une position correcte de ce guide garanti la bonne orientation du reste de la procédure (animation).

A l'aide d'un cutter fait dans un alliage à mémoire de forme, celui-ci pouvant également être de différentes tailles, le disque est extrait.	Pour permettre la formation d'os, il est important de racler les plateaux impeccablement.

Sur le guide sont ensuite glissés successivement des tubes dilatateurs destinés à écarter suffisamment le sacrum et aménager un tunnel utile à la canule de travail, épaisse de 10mm. A travers ce tunnel, l'espace discal peut être nettoyé à l'aide d'un cutter métallique en forme de boucle acérée pouvant tourner sur son axe ainsi qu’un pinceau à poils métalliques. Les plateaux devront être impeccablement râpés pour permettre à l’os de se régénérer sur cette surface (animation). Après avoir évidé le plus d’espace discal possible, le disque est rempli avec une composition d’os, de substitut osseux et de moelle osseuse (animation). Puis un trou est foré jusqu’au milieu de la cinquième vertèbre lombaire.

Après avoir déterminé la taille de la vis, la canule de travail doit être changée pour permettre le passage d’une vis plus large. La vis peut être maintenant insérée (animation). La vis sur sa première moitié possède un pas différent à l’autre, produisant un petit écartement au fur et à mesure qu’elle est vissée en position. Cela aménage un peu plus d’espace au passage des racines nerveuses sortantes mais ne s’avère pas toujours indispensable.

Toute la procédure dure approximativement 40 minutes et seulement une petite blessure doit être fermée.

Au cas où le disque il est conseillé d’adjoindre des vis et ce, à travers les joints des facettes. C’est également une intervention percutanée qui ne génère aucun inconfort. Certains chirurgiens procèdent automatiquement à cette fixation supplémentaire et ce, dans tout les cas.

Si vous possédez une connexion internet haut-débit, vous pouvez voir ce clip vidéo.

Préparation pour l'operation

Avant l’opération, le colon sera vidé à l’aide d’un lavement. Cet acte n’est pas strictement indispensable à l’opération mais rendra la période postopératoire plus confortable pour le patient. Aucune autre préparation n’est nécessaire. 

Après l'operation

Après l’opération, le patient peut rapidement recouvrer sa mobilité et quitter l’hôpital. La douleur insignifiante et peut être comparée à un «coup de pied au derrière ». Par ailleurs, la convalescence est tellement rapide que les patients tendent à oublier qu’ils ont tout de même subi une opération de fusion lombaire, rien de moins ! Ce qui implique de totalement se prémunir contre toute activité physique intense.
Ce n’est qu’à la première visite de contrôle qu’un rayon X confirmera que la fusion a bien débuté.

Image après l’opération. Voyez la position oblique de la vis. Ceci est dû à une approche légèrement décalé par rapport à la ligne médiane, mais c’est aussi la position désirée. De cette façon, la rotation des corps vertébraux autour de la vis est rendu impossible.	Image en vue latérale. Observez la formation osseuse dans l’espace discal autour de la vis.	Ce scan CT (après un an) démontre clairement la fusion. La vis à entièrement été incorporée à l’os.

Risques

Cette opération comporte quelques risques mais s’agissant d’une nouvelle procédure, le taux de complications mondial est exceptionnellement bas. Il vaut la peine de préciser que le risque de lésion neurale, pouvant affecter la fonction sexuelle, est quasiment nul. Ce risque étant surtout induit par les procédures habituelles, opérées à travers l’abdomen.

Les complications possibles sont:

• hémorragie. Il existe toujours une possibilité de saignements lié à une rupture des vaisseaux sanguins ou de l’os sacral après avoir été foré, en particulier lorsque la vis est trop enfoncée dans le sacrum. En général, cette complication ne requiert aucune mesure spécifique. 

• perforation du colon. Ceci est évidemment une complication sérieuse qui est survenue à quelques occasions. Cependant, la plupart de ces cas sont liés par une mauvaise utilisation des instruments ou d’une sélection de patient inadéquate. En tout état de cause, le danger est bien réel et les patients doivent en être renseignés.

• infection. Ce risque est présent dans toute opération. Le risque est limité vu la distance entre l’incision et le champ d’opération, ainsi que le nombre de tissus à traverser sur la trajectoire.

• problèmes liés au matériel. travailler avec des implants peut toujours engendrer des problèmes tels qu’une rupture, un mauvais positionnement, un desserrage, une cassure etc. Il est également possible que la fusion osseuse ne se produise pas ; tout cela pouvant également se produire avec les autres techniques. Un affaissement de la 5ième vertèbre le long de la vis est également possible, mais ceci n’entraîne aucun désagrément. 

De manière générale, les complications peuvent facilement être gérées. Si nécessaire, la vis peut être retirée et il est toujours possible de stabiliser la vis Axialif® avec des vis postérieures. 

Une présentation des résultats se trouve à:

 www.trans1training.com/apss/zielstra/player.html

Dernière révision de ce texte : Mars 2011