Que es AxiALIF™?

Axialif es la abreviatura de Transaxial ALIF. Transaxial significa que el procedimiento se realiza a lo largo de un eje perpendicular al disco intervertebral. ALIF es la abreviatura de “Anterior Lumbar Interbody Fusion” ó fusión intercorporal lumbar anterior (provocar que dos cuerpos vertebrales se fusionen desde un abordaje anterior). Se trata de un abordaje completamente nuevo para una operación ampliamente reconocida desde hace mucho tiempo.  Este abordaje es, comparado con las otras técnicas, notablemente menos invasivo. Prácticamente no ocasiona lesión de tejidos y la anatomía normal de la columna vertebral no se afecta o modifica.

¿Para qué pacientes es este procedimiento adecuado?

La ruta transaxial se puede utilizar en casi todos los pacientes en los que se considere hacer una fijación de la última vértebra lumbar con el sacro. Generalmente se trata de pacientes que sufren dolor de espalda como consecuencia de la degeneración del disco intervertebral, llamada discopatía. Debe resaltarse que una discopatía sintomática es la causa del dolor de espalda en sólo una minoría de los pacientes que sufren dolor de espalda. Esta operación es también aplicable a pacientes con dolor de espalda a partir de las pequeñas facetas articulares de las vértebras.

Dolor de espalda

El dolor de espalda en una de las afecciones más comunes en toda población. Los costos de tratamiento y absentismo laboral son incalculables. Una búsqueda en Internet puede resultar en miles de páginas Web con información de variable e incontrolable calidad. Para la persona inexperta es casi imposible encontrar la información correcta en esta jungla de datos. Las dolencias provenientes de la columna vertebral, la pelvis o la articulación entre éstas, son a menudo pobremente comprendidas, llevando a “diagnósticos” fantásticos pero absurdos como “síndrome de miositis tensional”, “síndrome sacro-iliaco”, “inestabilidad pélvica”, etc. En base a estos diagnósticos inciertos se han propuesto una multitud de tratamientos, de los cuales muchos son inefectivos y escasamente comprobados.

En este texto queremos aclarar algunas cuestiones. Hay muchas maneras de clasificar el dolor de espalda. Se puede distinguir entre agudo o crónico, entre dolor con o sin una causa demostrable, tratable o resistente al tratamiento, etc. Esta distinción no es sencilla ya que existe una sobre posición entre las distintas clasificaciones.

Anatomia

La columna lumbar consta de cinco (5) cuerpos vertebrales. Articula por debajo con el sacro. En aproximadamente el 10% de la población se encuentran variaciones anatómicas. El quinto cuerpo vertebral puede fusionarse con el sacro (sacralización) o puede haber una separación del primer cuerpo sacro (lumbalización). Estas variaciones anatómicas no tienen un valor especial, sólo son importantes para la orientación. Entonces, al nombrar estos segmentos, podemos hablar de L5/S1, pero también de L4/S1 ó L6/S1.

Ultimas vértebras lumbares y sacro.	Cara anterior del sacro. La zona segura para el abordaje quirúrgico se encuentra entre los orificios.
Corte sagital. La línea negra indica la posición del tornillo Axialif.	Corte sagital. El procedimiento se lleva a cabo a lo largo de la línea roja. La capa de tejido graso por delante del sacro es claramente visible.

En la superficie anterior del sacro no hay estructuras significativas. Los grandes vasos sanguíneos se bifurcan por arriba del disco intervertebral. Entre el sacro y los intestinos hay una capa de tejido graso de aproximadamente 1,7 cm. De esta manera, se delimita un camino seguro para obtener acceso al punto desde donde el centro del disco intervertebral puede ser alcanzado. Este punto se encuentra alrededor de 2 a 3 cm. por debajo del disco y debido a la angulación del sacro esto es por debajo de su centro.

Los grandes vasos sanguíneos (aquí sólo son visibles las venas, pero las arterias corren en paralelo a éstas) se bifurcan por arriba del disco intervertebral. La línea roja es la ruta segura para la operación.

Cambios en la columna vertebral

Signos de envejecimiento, cambios degenerativos o “erosión” son procesos normales que ocurren, en mayor o menor medida, en todo ser humano. En qué medida, está probablemente en gran parte determinado por una predispocisión genética, lo cual explica el hecho de que algunas familias parecen estar particularmente afectadas. La erosión causada por determinadas actividades o trabajo es menor de lo que se pensaba, aunque también es cierto que el dolor de espalda puede presentarse más frecuentemente tras ciertas actividades. El tabaquismo es una causa conocida de acelerada degeneración del disco. Esta degeneración comienza a menudo con una deshidratación del disco. Esto se puede ver en una Resonancia Magnética (RM) como un disco negro, ya que el agua hace que la imagen se vea más clara.

Izquierda. Resonancia Magnética de la columna lumbar mostrando un corte sagital. El disco entre el sacro y la quinta vértebra lumbar está deshidratado, con una apariencia negruzca y disminuido en altura. Los cambios blanquecinos en el hueso reflejan una reacción a la degeneración, descripta por Modic, y luego llamada cambios degenerativos de Modic. El disco intervertebral del nivel superior tiene una apariencia completamente normal. Esto se clasifica como discopatía L5/S1.

Tipos de dolor de espalda

• Dolor de espalda agudo. Este es el tipo de dolor de espalda más conocido. Se trata de un dolor intenso y súbito, situado bajo en la columna, generalmente sin causa evidente, o después de haber mantenido una posición incomoda. Se cree que la causa son pequeñas fisuras en los ligamentos situados alrededor de la columna o el disco. El dolor puede ser muy intenso, pero generalmente se alivia después de una a dos semanas. Los analgésicos calman el dolor, pero no se conoce ningún tratamiento con efectividad comprobada. Si el dolor no se atenúa y la afección se hace crónica, el tratamiento se puede tornar problemático. En algunos casos el dolor de espalda agudo se puede continuar con un dolor irradiado en la pierna, tal como es el caso en una hernia de disco.
• Dolor de espalda sintomático. Se trata de un dolor de espalda a partir de una causa latente conocida como una infección, un tumor, una severa degeneración o una enfermedad reumática.
• Dolor de espalda inespecífico. Este es el mayor y más difícil grupo de pacientes, ya que no es posible demostrar una causa clara para el dolor de espalda. Las Radiografías y Resonancias Magnéticas son generalmente normales. El tratamiento es a menudo una cuestión de “prueba y error”. Algunas veces el único tratamiento consiste en un programa de enseñanza al paciente para manejar su dolor en lugar de tratar de aliviarlo.

Fusión del segmento lumbosacral

Provocar que dos vértebras se fusionen, o fusión espinal, se puede llevar a cabo en la columna vertebral a cualquier nivel y con cualquier numero de cuerpos vertebrales. Los niveles en los que con mayor frecuencia se realiza son a nivel cervical y a nivel lumbar. El último segmento con disco intervertebral es llamado articulación lumbosacral. Tres técnicas han sido tradicionalmente utilizadas para fusionar este segmento:

•  El abordaje anterior. En este procedimiento se crea un acceso, hacia la porción anterior o lateral del segmento, a través de una incisión en el abdomen. El disco se remueve tanto como sea posible y el espacio intervertebral se rellena con hueso, “cages” o una combinación de estos.  Estos “cages” pueden ser de titanio, carbón o de un polímetro (PEEK) y pueden tener o no tornillos. El objetivo es que el hueso se fusione, un proceso que puede durar 2 a 3 meses.

• El abordaje posterior. En este procedimiento se pueden insertar tornillos en los pedículos de las vértebras, conectados por barras. Es posible insertar hueso por delante de estas barras. A través de este abordaje también se puede remover el disco, tal como se acostumbra en una hernia de disco. El espacio intervertebral puede rellenarse con hueso o “cages”. Hay muchos sistemas en el mercado con características similares. Generalmente depende de las preferencias del cirujano cual sistema se utiliza.

• Abordaje combinado: algunos cirujanos prefieren llevar a cabo la fusión desde ambos abordajes, la fusión circunferencial. Puede ser el abordaje más radical, pero es seguro una gran operación.

El abordaje transaxial (AxiALIF™)

El abordaje transaxial no ha sido utilizado para ningún otro procedimiento. Por consiguiente, los cirujanos no están familiarizados con la anatomía local. En los libros de texto comunes se describe escasamente el área por delante del sacro. Ahora sabemos que hay un camino seguro, de aproximadamente 2,5 cm. de ancho, hacia un punto por debajo del disco intervertebral, siempre que se mantenga un contacto estrecho con el sacro.

Posicionamiento del paciente durante el procedimiento.	Progresión lenta hacia arriba con el instrumento romo hasta alcanzar la posición ideal.

El acceso es una incisión de 3 cm.  en la línea media sobre el cóccix (huesito dulce). La ubicación optima se determina usando fluoroscopía radiográfica. Después se perfora  la fascia adyacente al cóccix, ingresando al espacio presacral. Bajo guía fluoroscópica se introduce un instrumento romo en paralelo a la superficie anterior del sacro, siguiendo la línea media, hasta un punto desde donde el centro del disco puede ser alcanzado. Dependiendo de la anatomía de cada paciente, ésto puede ser en algunas ocasiones dificultoso. Algunos pacientes tienen un sacro muy inclinado, otros curvo. Cuando la fluoroscopía en dos planos ha confirmado la posición correcta, se introduce una guía afilada en dirección al disco. Una correcta posición de la guía garantiza una ruta correcta para el resto del procedimiento (animación).

Con un cuter hecho de “metal memoria” el disco puede ser removido a diferentes alturas.	Para que haya crecimiento óseo es importante que las carillas articulares sean pulidas.

Sobre esta guía se insertan tubos dilatadores  para crear una apertura en el sacro lo suficientemente grande como para colocar un canal de trabajo de 10 mm. de diámetro. A través de este canal de trabajo se remueve el disco usando cuters de metal, un instrumento con forma de bucle en su extremo que puede ser rotado, y cepillos de metal. Las carillas articulares deben ser bien pulidas para conseguir una superficie donde el hueso pueda crecer (animación). Después de limpiar tanto como sea posible, se rellena el espacio intervertebral con una mezcla de hueso, sustituto de hueso y medula ósea (animación). Luego se perfora un orificio a medio camino de la quinta vértebra lumbar.

Después de determinar la medida del tornillo, se cambia el canal de trabajo para permitir el pasaje de un tornillo mayor. Después de esto, el tornillo puede ser insertado (animación). El tornillo tiene la característica particular de que la excursión de su hendidura es diferente en las dos mitades. Esto tiene como consecuencia que al atornillarlo las dos vértebras se separen un poco (distracción). Esto crea algo más de espacio para las raíces nerviosas emergentes, aunque esto no es siempre necesario.

El procedimiento dura en total alrededor de 40 minutos. Solo deja una pequeña herida que cerrar.

Si usted  tiene Internet de banda ancha puede mirar este video clip.

Preparación para la operación

Antes de la operación los intestinos deben ser evacuados con la ayuda de un enema. No es estrictamente necesario para la operación, pero es más confortable para los pacientes en los días después de la operación. No es necesaria ninguna otra preparación.

Después de la operación

Después de la operación los pacientes pueden movilizarse tempranamente y dejar el hospital. El dolor no es muy significativo y se compara con “una patada en los glúteos”. Debido a que la recuperación es tan rápida los pacientes tienden a olvidar que se ha realizado nada menos que una fusión en la columna, pero es importante recordarlo.  Esto significa que en las primeras 6 a 12 semanas los pacientes deberán abstenerse de hacer deportes, levantar objetos pesados e inclinar la espalda. En la primera visita postoperatoria una radiografía puede mostrar si la fusión comenzó a tomar lugar.

Radiografía después de la operación. Se observa la posición oblicua del tornillo. Esto es consecuencia de un abordaje levemente fuera de la línea media, pero también es la posición deseada. De esta manera se previene la rotación de los cuerpos vertebrales sobre el tornillo.	Radiografía, vista lateral. Se observa la formación de hueso en el disco alrededor del tornillo.	Esta Tomografía Computada (después de un año) demuestra la fusión claramente. El tornillo ha sido completamente incorporado en el hueso.

Riesgos

La operación tiene escasos riesgos. Ciertamente para un procedimiento tan nuevo, el número de complicaciones ha sido a nivel mundial excepcionalmente bajo. Especialmente vale la pena mencionar que el riesgo de que un nervio de lesione, llevando a problemas en la función sexual, está casi ausente. Este es un riesgo que se corre en los procedimientos por abordaje anterior, a través del abdomen.

Las posibles complicaciones son:

• Hemorragia. Es posible que ocurra un sangrado a partir de un vaso sanguíneo o desde el sacro luego de que éste fue perforado, especialmente si el tornillo esta encastrado. Generalmente no requiere medidas especiales.

• Perforación intestinal. Esta es una complicación grave que ha sucedido sólo algunas veces. La mayoría de estos casos se atribuyen a un escaso manejo del instrumental o a una incorrecta selección del paciente. Sin embargo se trata de un riesgo cierto sobre el cual los pacientes deberían ser informados.

• Infección. Este es un riesgo que está presente en toda operación. El riesgo es bajo debido a la larga distancia entre la incisión y el área definitiva de la operación y debido a la cantidad de tejido para cubrir y proteger la trayectoria.

• Problemas del hardware. Trabajar con implantes puede llevar a fallas, malposicion,  desprendimiento, quiebre, etc. También es posible que la fusión deseada no ocurra. Esto también puede suceder con las otras técnicas. También puede ocurrir hundimiento de la quinta vértebra lumbar sobre el tornillo, pero esto no lleva a complicaciones.

Las complicaciones generalmente pueden ser bien tratadas. Si es necesario se puede extraer el tornillo y siempre es posible reforzar el Axialif con tornillos posteriores.

Última revisión de este texto: Agosto 2007

Traducción: M.P. Duarte Conde MD