Axialif ist eine Abkürzung für transaxiale ALIF. Transaxial bedeutet, dass die Prozedur entlang einer senkrecht auf die Zwischenwirbelscheibe gerichtete Achse durchgeführt wird. ALIF ist eine Abkürzung für den englischen Begriff "Anterior Lumbar Interbody Fusion", was die Fixierung von zweier Wirbelkörpern von vorne aus bedeutet. Es ist ein völlig neues Verfahren einer langzeitig bekannten Operation. Ein Verfahren das im Vergleich mit anderen Techniken sehr viel weniger eingreifend ist. Die Notwendigkeit zur Beschädigung von Körpergewebe ist wesentlich geringer und ebenso wird die normale Anatomie des Rückens nicht verändert oder beeinträchtigt.
Der transaxiale Weg kann bei fast allen Patienten, bei denen eine Fixierung des untersten Lendenwirbelkörpers an das Kreuzbein erwogen wird, benutzt werden. Meistens handelt es sich hier um Patienten mit Rückenschmerzen auf Grund von "Verschleiß" einer Bandscheibe (Discopathie). Die Operation ist auch geeignet für Patienten bei denen eine künstliche Bandscheibe in Frage kommt. Die Indikationen sind fast gleich und die Fixierung ist zudem bei Patienten die auch Beschwerde der kleinen Zwischenwirbelgelenke haben (die sog. Facettengelenke) zu bevorzugen.
Rückenschmerzen kommen in jeder Bevölkerung sehr häufig vor. Die Kosten für die Behandlung und Arbeitsunfähigkeit sind enorm. Eine Suche im Internet erbringt tausende von Stellen mit Information ungleicher und unkontrollierbarer Qualität. Für den Laien ist es nahezu unmöglich in diesem Informationsdschungel einen Weg zu finden. Beschwerden, die aus der Wirbelsäule, dem Becken oder den dazwischen gelegnen Gelenken kommen werden oft unzureichend verstanden, so dass sie oft unter allen möglichen nichts sagenden Fantasiebezeichnungen "diagnostiziert" werden, wie Myofasziales Syndrom, Beckeninstabilität, Sakroileakal Syndrom usw. In Hinblick auf die unklare Diagnose gibt es somit eine Vielfalt an Behandlungen von denen viele damit sowohl ineffektiv als unbewiesen sind.
In diesem Text möchten wir einiges etwas verdeutlichen. Es gibt viele Möglichkeiten Rückenschmerzen zu klassifizieren. Man kann unterscheiden in akut und chronisch, in Schmerzen mit oder ohne nachweisbare Ursache, in behandelbar und unbehandelbar usw. Der Unterschied ist nicht einfach, weil die Einteilungen sich überlappen.
Die Lendenwirbelsäule besteht aus 5 Wirbelkörpern. Unter der Lendenwirbelsäule befindet sich das Kreuzbein (Sakrum). Bei ungefähr 10% der Menschen gibt es Variationen. Dabei kann der 5. Lendenwirbelkörper mit dem Kreuzbein verschmolzen sein (Sakralisation) oder gibt es gerade noch einen separaten ersten Kreuzbeinwirbelkörper (Lumbalisation). Diese Variationen haben keinerlei besondere Bedeutung und sind nur wichtig für die Orientierung und Bezeichnung. Es gibt daher L5/S1 aber auch L4/S1 oder L5/L6.
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| Unterste Wirbelkörper mit Kreuzbein | Vordersite des Kreuzbeins. Die sichere Zone für den Zugang befindet sich zwischen den Löchern. |
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| Längsschnitt. Die schwarze Linie stellt die Endposition der Schraube dar. | Längsschnitt. Die Prozedur findet entlang der roten Linie statt. Die Fettschicht vor dem Kreuzbein ist deutlich ersichtlich. |
An der Vorderseite des Kreuzbeins befinden sich keine bemerkenswerten Strukturen. Die großen Blutgefässe verzweigen sich über dem Niveau der letzten Bandscheibe. Zwischen Kreuzbein und Mastdarm befindet sich eine Fettschicht mit einer mittleren Dicke von 1,7 cm. Es gibt also einen sicheren Weg als Zugang zu einem Punkt aus dem die Mitte der Bandscheibe angegangen werden kann. Abhängig von dem Winkel des Kreuzbeins liegt dieser Punkt etwa 2 bis 3 cm unterhalb der Bandscheibe.
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| Die großen Blutgefässe (hier sind nur die Venen abgebildet, aber es gibt auch Schlagadern (Arterien) die zusammen mit den Venen verlaufen) verzweigen sich oberhalb der Bandscheibe. Die rote Linie gibt die Richtung des Zuganges an, weit innerhalb einer sicheren Zone. |
Zeichen der Veralterung, degenerative Zeichen des "Verschleisses", stellen einen normalen Vorgang dar, der in jedem Menschen mehr oder weniger auftritt. In welchem Ausmass ist vermutlich noch am meisten genetisch vorbestimmt, was die Tatsache erklären würde, dass manche Familien besonders betroffen sind. Verschleiss infolge Aktivitäten oder Arbeit tritt wahrscheinlich weniger auf als gedacht wird, wenngleich Rückenschmerzen bei bestimmten Aktivitäten häufiger auftreten. Rauchen führt zu einem schnelleren Verschleiss. Der Verschleiss fängt oft an mit einer allmählichen Entwässerung der Bandscheibe. Im MRT zeigt sich die Bandscheibe dann schwarz, da das Wasser für die normale hellere Darstellung sorgt.
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Links ein MRT Bild einer mittleren Schicht der unteren Wirbelsäule. Die unterste Bandscheibe ist ausgetrocknet, erscheint schwarz mit erniedrigter Höhe. Die weissen Veränderungen im angrenzenden Knochen entsprechen einer entzündlichen Reaktion auf die Degeneration, wie sie von Modic beschrieben wurden und nach ihm als Modic Zeichen benannt werden. Die darüber gelegene Bandscheibe ist völlig normal. Man spricht hier von einer Discopathie L5/S1. |
Akuter Rückenschmerz. Dieser Typ von Rückenschmerz, auch Hexenschuss genannt, ist am meisten bekannt. Es handelt sich um einen sehr starken plötzlich auftretenden Schmerz im unteren Rücken, oft ohne nachweisbare Ursache, häufig nach längerem Stehen in einer unbequemen Haltung. Die Ursache ist möglich das Auftreten von kleinen Rissen im hinteren Längsband. Der Schmerz kann sehr stark sein aber wird meist nach zwei Wochen weniger. Schmerzmitteln lindern den Schmerz, aber eine nachgewiesene effektive Behandlung gibt es nicht. Wenn der Schmerz nicht nachlässt und der Zustand chronisch wird, ist die Situation recht problematisch. Manchmal folgt dem Rückenschmerz eine Ausstrahlung in das Bein, wie bei einem Bandscheibenvorfall.
Symptomatischer Rückenschmerz. Es handelt sich hierbei um Rückenschmerzen infolge einer zugrundeliegenden Ursache wie einer Infektion, einer Geschwulst, schwerem Verschleiss oder Rheuma.
Nicht-spezifischer Rückenschmerz. Dies stellt die größte und schwierigste Patientengruppe dar, weil eine klare zugrundeliegende Ursache fehlt und die Zusatzuntersuchungen sich häufig als normal erweisen. Die Behandlung ist oft ziemlich wahllos. Manchmal besteht die einzige Behandlung daraus dem Patienten klar zu machen wie man mit den Schmerzen am besten umgeht.
Sieben Mythen über Bandscheibenvorfall und Rückenschmerzen.Im Spine Journal (Vol. 29 nr.16 p. 1818-1822) werden die folgenden Aussagen entkräftet:
Merken Sie sich: Alle Behauptungen sind falsch!! |
Die Fixierung zweier Wirbelkörper an einander (die Spondylodese) kann auf jeder Ebene und mit jeder Anzahl von Wirbelkörpern in der ganzen Wirbelsäule durchgeführt werden. Das heisst vom Hinterkopf bis zum Kreuzbein. Die meist vorkommenden Höhen sind die Halswirbelkörper und die Lendenwirbelkörper. Das unterste Segment das noch fixiert werden kann wird das Niveau L5/S1 oder lumbosakrales Segment genannt. Um den 5. Lendenwirbelkörper and das Kreuzbein zu fixieren gab es bislang im Prinzip drei Verfahren:
von vorne aus. Hierbei wird durch den Bauch hinten am Bauchfell entlang ein Zugang zur Vorderseite der Wirbelsäule geschaffen. Über diesen Weg wird die Bandscheibe so weit wie möglich ausgeräumt und der Raum mit Knochen oder einem sog. Cage gefüllt. Dieser Cage kann aus Titan, Carbon oder einem Kunststoff hergestellt sein. Es können eventuell zusätzlich Schrauben verwendet werden. Hierdurch sollten die Wirbelkörper mit einander zusammenwachsen, ein Prozess der 2 bis 3 Monate dauert.
von hinten aus. Bei dieser Operation werden Schrauben in die Wirbelkörper eingedreht, die mit Stäben verbunden werden. Meistens wird auch Knochenmaterial dazu gelegt um das Zusammenwachsen zu fördern. Über diesen hinteren Zugang kann auch die Bandscheibe entfernt werden, wobei danach der Raum mit Knochenmaterial oder Cages gefüllt werden kann. Es gibt für diesen Eingriff viele verschiedene Systeme auf dem Markt, die sich jeweils unter einander nicht nachstehen. Die Wahl des Systems wird vom Operateur nach eigener Erfahrung getroffen.
kombinierter Zugang. Manche Operateure bevorzugen die Fixierung der Wirbelkörper sowohl von hinten als von vorne. (die zirkumferente oder 360° Spondylodese). Es ist natürlich die sicherste Methode ein Zusammenwachsen zu erreichen aber auch ein großer und zeitaufwendiger Eingriff.
Der transaxiale Zugang ist ein Weg der bislang für keinen einzigen Eingriff benutzt wurde. Die Bekanntschaft mit der örtlichen Anatomie ist somit nicht groß. In den meisten Anatomiebüchern wird die Anatomie der Vorderseite des Kreuzbeins kaum beschrieben. Inzwischen ist klar geworden, dass es ein sicherer Weg ist mit einer Breite von 2,5 cm bis etwas unterhalb der Bandscheibe, vorausgesetzt, dass ein enger Kontakt mit dem Kreuzbeinknochen gewährleistet ist.
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| Lagerung des Patienten beim Eingriff. | Mit dem stumpfen Instrument langsam hoch tasten bis man die ideale Position erreicht hat. |
Der Eingang ist ein etwa 3 cm langer Hautschnitt über dem Steißbein. Die beste Position wird anhand einer Durchleuchtung bestimmt. Der eigentliche Eingang ist direkt neben dem Steissbein. Nach Perforation einer Faszie gelangt man unmittelbar in dem Raum vor dem Kreuzbein. Unter ständiger Durchleuchtung wird mit einem stumpfen Instrument ein Punkt ereicht, der sich ungefähr mitten unter der Bandscheibe befindet und am besten senkrecht darauf (siehe Animation). Je nach Anatomie gelingt das mehr oder weniger genau. Es gibt Menschen mit einem steilen oder stark gekrümmten Kreuzbein. Nach Überprüfung der Position unter Durchleuchtung in zwei Ebenen wird eine scharfe 3 mm dicke Draht bis in die Bandscheibe eingeschlagen. Bei richtiger Lage dieses Drahtes ist der weitere Weg vorgegeben und es kann sich diesbezüglich nichts mehr ändern.
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| Mit einer Schlinge in verschiedenen Längen kann die Bandscheibe entfernt werden. | Für das Heranwachsen des Knochens müssen die Deckplatten sauber sein. |
Über diesen Draht werden Röhren mit steigendem Durchmesser eingeführt, bis schliesslich ein 10 mm dicker Arbeitskanal in das Kreuzbein eingebracht werden kann. Hierdurch wird ein Loch gebohrt bis zur Bandscheibe. Jetzt haben wir einen Zugang zur Bandscheibe über den sie ausgeräumt werden kann. Dies geschieht mit Hilfe einer Art Metallschlinge in verschiedenen Längen und mit Stahlbürsten (siehe Animation). Es ist wichtig, dass die Deckplatten abgekratzt werden, damit der Knochen anwachsen kann. Nachdem das Bandscheibenmaterial so gut wie möglich entfernt wurde, wird der Bandscheibenraum gefüllt mit einer Substanz, die das Heranwachsen des Knochens fördert (sie Animation). Oft geht es dabei um ein Produkt das aus Knochen hergestellt wurde und das mit eigenem Knochenmark vermischt wird. Nun wird ein Loch bis halbwegs in den 5. Lendenwirbelkörper gebohrt (siehe Animation).
Nach Bestimmung der Schraubenlänge muss der Arbeitskanal ausgewechselt werden um die Passage der dickeren Schraube zu erlauben. Danach kann die Schraube eingedreht werden. Die Schraube hat die besondere Eigenschaft, dass die Windungen der beiden Hälften nicht gleich sind. Dies führt dazu, dass beim eindrehen die Wirbelkörper etwas auseinander gedrückt werden (Distraktion), so dass die heraustretenden Nerven etwas mehr Platz bekommen. Dies ist übrigens nicht immer erforderlich.
Die ganze Prozedur dauert etwa 40 Minuten. Es verbleibt nur eine kleine Hautwunde die verschlossen wird.
Sie können hier, falls Sie über eine schnelle Internetverbindung verfügen einen Filmclip der echten Operation sehen.
Für die Patienten ist es mehr komfortabel, wenn vor der Operation der Mastdarm entleert wird. Für den Eingriff selber ist es nicht unbedingt notwendig, aber für die Tage danach angenehmer. Weitere besonderen Maßnahmen gibt es nicht.
Die Patienten können nach der Operation meist schnell aus dem Bett und nach Hause. Schmerzen sind nicht besonders vordergründig. Sie entsprechen am ehesten einem Gefühl wie nach einem "Tritt im Hinten". Weil alles sehr schnell, geht wird manchmal vergessen, dass es sich immerhin doch um eine Fixierung handlet die Zeit und Ruhe braucht. Die erste Zeit wird dann auch von Sport, Heben, Bücken und Belastung abgeraten. Bei der ersten ambulanten Kontrolle wird ein Röntgenbild angefertigt, um das Zusammenwachsen (Fusion) zu beurteilen.
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| Röntgenbild nach der Operation. Die Schraube steht etwas schief. Dies ist Absicht, weil so die Drehung der Wirbel um einander verhindert wird. | Seitliches Bild nach der Operation. Die Knochenentwicklung neben der Schraube ist deutlich zu sehen. | Dieses CT-Bild (nach einem Jahr) zeigt deutlich die Verschmelzung des Wirbelkörpers mit dem Kreuzbein. Die Schraube wurde völlig vom Knochen aufgenommen. |
Die Operation kennt wenig Risiken. Besonders für einen derartig neuen Eingriff ist die Anzahl der Komplikationen, wie sie weltweit aufgetreten sind, sehr niedrig.
Mögliche Komplikationen sind:
Blutung. Es ist natürlich immer möglich, dass es aus einem abgerissenen Blutgefäss zu einer Blutung kommt. Auch kann es aus dem Knochen bluten, besonders wenn die Schraube etwas versenkt wurde. In der Regel handelt es sich um eine harmlose Komplikation die keiner Behandlung bedarf.
Darmperforation. Hierbei geht es um eine schwere Komplikation. Bei mehr als 4000 Eingriffen passierte es weltweit in etwa 20 Fällen. Meistens war es auf unzureichende Technik oder ungünstige Patientenselektion zurückzuführen. Dennoch ist es ein Risiko über das die Patienten informiert werden müssen.
Infektion. Ein Risiko das für jede Operation gilt. Das Risiko ist klein auf Grund der großen Entfernung von der Haut bis zum Operationsziel und die dadurch gegebene Abschirmung zur Außenwelt.
Materialprobleme. Überall wo Implantate verwendet werden, können diese verschieben, sich lockern, brechen usw. Auch ist es möglich, dass das Ziel der Operation (Zusammenwachsen) nicht erreicht wird, wie es übrigens auch mit anderen Techniken passieren kann. Eventuell kann der 5. Lendenwirbelkörper etwas über die Schraube einsinken, aber dies muss nicht unbedingt zu Beschwerden führen.
Im allgemeinem sind die Komplikationen gut zu behandeln. Falls notwendig, kann die Schraube entfernt werden und zudem können immer noch von hinten aus zusätzliche Schrauben eingebracht werden, wenn sich herausstellt, dass die eine Schraube unzureichend ist.
Letzte Revision des Textes: Juli 2008